| Главная | Издательство | РААКИ | ГНЦ Институт иммунологии | Редколлегия и редакционный совет | Подписка |
| Российский Аллергологический Журнал |
| Новости и события | Номера РАЖ | Приложения | Конкурсы | Правила оформления рукописей | О журнале |
Главная > Приложения > Аллергический ринит
Аллергический ринитАллергический ринитПособие для врачей общей практики и фармацевтовН.И. Ильина, Е.С. Феденко, О.М. КурбачеваГлубокоуважаемые коллеги! Аллергический ринит является распространенным заболеванием. По данным эпидемиологических исследований, от 10 до 25% населения страдает сезонным или круглогодичным аллергическим ринитом. По данным официальной статистики, эти цифры значительно меньше – до 1%. Такие расхождения в статистических данных свидетельствуют о повсеместной гиподиагностике аллергического ринита. Принципы диагностики и лечения аллергического ринитаРинит – воспалительное заболевание слизистой оболочки полости носа, сопровождающееся ежедневно в течение часа и более хотя бы двумя из следующих симптомов: заложенностью носа, выделениями из носа, чиханием и зудом в носу.Аллергический ринит (АР) – заболевание слизистой оболочки носа, основой которого является аллергическое воспаление, вызываемое причинно-значимым аллергеном, клинически проявляющееся обильной ринореей, назальной блокадой (заложенностью носа), зудом в полости носа, повторяющимся чиханием и нередко потерей обоняния.
Классификация APВ настоящее время наиболее распространены две классификации.1. Аллергический Ринит и его влияние на астму (2001) (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma Initiative – ARIA, WHO, 2001) Классификация учитывает интенсивность и продолжительность симптомов заболевания.  2. Согласительный документ по аллергическому риниту Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (2000 г) Классификация построена с учетом сенсибилизации (повышенной чувствительности) к тем или иным аллергенам.
Диагностика АР
Существует около 700 видов аллергенных растений и их пыльцы. Пыльца должна обладать рядом свойств, обеспечивающих возможность сенсибилизации. Свойства пыльцы
Лечение АР
Рациональная фармакотерапия АР
Антигистаминные препараты (АГ)Более 60 лет назад первые антигистаминные препараты стали доступны для клинического использования. С тех пор они являются наиболее широко применяемой, научно обоснованной группой противоаллергических фармацевтических средств. Классические Н1-антагонисты, или 1-е поколение антигистаминных препаратов – дифенгидрамин, хлоропирамин, клемастин, прометазин, мебгидролин, диметинден, ципрогептадин и др. (табл. 2), являются конкурентными блокаторамиН1-рецепторов, и потому связывание их с рецептором происходит быстро и обратимо. Антигистаминные препараты 1-го поколения отличаются друг от друга и в терапевтических дозах могут оказывать блокирующее действие на рецепторы других медиаторов (холинорецепторы, адренорецепторы), чем определяется различие их клинических эффектов. Кроме этого, препараты 1-го поколения обладают липофильностью и способностью проникать через гематоэнцефалический барьер, с чем связан их седативный эффект. Таблица 2. Торговые названия антигистаминных препаратов
1 - препараты 1-го поколения 2 - препараты 2-го поколения 3 - топические антигистаминные препараты * - помимо антигистаминного эффекта у препарата описано стабилизирующее действие на тучные клетки ** - активные метаболиты В конце семидесятых годов прошлого века были созданы противогистаминные препараты нового поколения, которые обладают избирательным действием на Н1-рецепторы и не блокируют рецепторы других медиаторов терфенадин, цетиризин, астемизол, лоратадин, эбастин и некоторые другие (табл. 2). Препараты 2-го поколения не имеют побочных действий своих предшественников, в частности, не вызывают или вызывают крайне незначительное седативное действие. Эти препараты вошли в широкую практику врачей-аллергологов и других специалистов, стали весьма популярны во всем мире, в том числе в нашей стране. Однако вскоре понадобилось совершенствовать и эти препараты. Большинство из них представляют собой пролекарства, то есть после поступления в организм человека они подвергаются метаболизму, и лишь конечные продукты оказывают основное фармакологическое действие – блокаду Н1-рецепторов. Если по какой-либо причине метаболизм лекарственного средства нарушен, происходит накопление исходного продукта, который может обладать нежелательными эффектами. Именно это произошло с терфенадином и астемизолом, которые при превышении рекомендованных терапевтических доз или при нарушении метаболизма вследствие поражения печени или сопутствующем приеме препаратов, угнетающих активность ферментов, участвующих в превращении указанных пролекарств в конечные метаболиты, вызывали нарушения сердечного ритма, в некоторых случаях закончившиеся смертельным исходом. Оптимальным направлением исследований по улучшению профиля антигистаминных препаратов явилось создание препаратов на основе фармакологически активных конечных метаболитов препаратов второго поколения. Они должны были сохранить все преимущества препаратов второго поколения и не обладать побочными действиями на сердечно-сосудистую систему, а так же не взаимодействовать с лекарственными препаратами, угнетающими систему цитохрома Р450. На современном этапе на фармацевтическом рынке существуют несколько представителей антигистаминных средств – конечных метаболитов: цетиризин, фексофенадин, дезлоратадин (табл. 2). Опыт широкого медицинского применения антигистаминных препаратов нового поколения не только подтвердил их высокий уровень безопасности и терапевтическую эффективность, но и обнаружил важные противоаллергические свойства, которые не могут быть объяснены только блокадой Н1-рецепторов. Так, оказалось, что у пациентов с аллергическим ринитом на фоне приема некоторых антигистаминных препаратов последнего поколения (цетиризина, фексофенадина, дезлоратадина) уменьшается заложенность носа – симптома, который не поддается угнетению антигистаминными препаратами первого поколения. Как оказалось, Н1-блокаторы последнего поколения способны подавлять не только раннюю, но и позднюю фазы аллергического ответа. Несколькими группами исследователей показано, что эти медикаменты тормозят активность разных клеток, вовлекаемых в аллергическую реакцию, тем самым угнетая образование и секрецию из них молекулярных посредников (медиаторов) аллергии. Очень важно, что данные препараты обладают вышеописанными свойствами в концентрациях, сопоставимых с таковыми в плазме крови человека при принятии средней терапевтической дозы. Улучшение фармакологических свойств новых Н1-антагонистов обосновывает расширение клинических показаний для их использования. Так, с появлением антигистаминных средств второго поколения были устранены препятствия для применения противогистаминных средств при бронхиальной астме. Дело в том, что препараты первого поколения, обладающее холинолитическим действием, вызывают сухость слизистых и ухудшают отхождение и без того вязкой мокроты у таких больных. Н1-антагонисты, не имеющие такого побочного действия, стали использоваться у больных бронхиальной астмой для лечения ринита и других аллергических проявлений. С одной стороны, это возродило попытки лечения собственно астмы антигистаминными препаратами, а с другой – позволило показать, что адекватное лечение аллергического ринита сопровождается улучшением течения бронхиальной астмы, включая снижение потребности в использовании бронхолитических средств. Несмотря на то, что широкое использование антигистаминных препаратов началось около 60 лет назад, в настоящее время остается ряд дискуссионных вопросов, касающихся их применения. Одним из таких вопросов является классификация антигистаминных препаратов, согласно которой выделяют 1-е (старое) и 2-е (новое) поколения. В реальной клинической ситуации не всегда можно руководствоваться таким безальтернативным подходом. Дело в том, что определенный препарат имеет свои преимущества и недостатки в конкретных клинических условиях, а выбор врачом наиболее подходящего для пациента препарата определяется характеристиками и опытом его применения (в том числе полученного в ходе контролируемых клинических исследований). Яркой иллюстрацией этому может служить хифенадин (фенкарол), который формально относят к антигистаминным препаратам 1-го поколения, но строго говоря, его нельзя отнести ни к 1-му, ни ко 2-му поколению препаратов по принятой классификации. Так, хифенадин, обладая высоким сродством к Н1-рецепторам, практически не оказывает седативного эффекта у большинства пациентов (имеет низкую липофильность), не имеет адренолитической и выраженной холинолитической активности. В связи с этим, хифенадин не усиливает угнетающего действия седативных средств и алкоголя на центральную нервную систему. В то же время, не все «новые» антигистаминные препараты полностью лишены влияния на центральную нервную систему. Это установлено с помощью исследований, в которых выявлен их седативный эффект в сравнении с плацебо, при этом он проявлялся у некоторых препаратов даже в терапевтической дозе. Кроме того, традиционное разделение антигистаминных препаратов на 1-е и 2-е поколения не учитывает дополнительных особенностей отдельных препаратов, расширяющих диапазон их терапевтического действия. Например, ципрогептадин (перитол) подавляет активность как гистамина, так и 5-гидрокситриптамина (серотонина), кетотифен обладает мембраностабилизирующим эффектом. Уникальным свойством хифенадина является его способность активировать фермент диаминоксидазу (гистаминазу), который разрушает гистамин. Это способствует снижению уровня гистамина в тканях и обусловливает дополнительный, в сравнении с другими препаратами, противоаллергический эффект. В настоящее время на отечественном фармацевтическом рынке присутствует топический антигистаминный препарат – азеластин (аллергодил), который относят к препаратам 2-го поколения. Азеластин выпускается в двух формах – назальный спрей и глазные капли. Он обладает тройным механизмом действия – антигистаминным, мембраностабилизирующим и противовоспалительным. Поэтому азеластин применяется как для лечения, так и для профилактики обострений аллергического ринита. Действие препарата начинается в течение первых 15 мин (быстрее системных антигистаминных препаратов) и длится 12 ч. Так как азеластин не имеет системного действия и лекарственного взаимодействия, он может использоваться как в монотерапии, так и в сочетанной терапии аллергического ринита. Таким образом, при выборе антигистаминного препарата для лечения аллергических заболеваний важно обратить внимание не только и не столько на их принадлежность к тому или иному «поколению», но и на профиль безопасности, стоимость, приемлемость режима дозирования, лекарственную форму, а также индивидуальное предпочтение препарата, основанное на опыте как врача, так и пациента. Стабилизаторы мембран тучных клетокПрепараты этой группы (табл. 3) на сегодняшний день представлены кромогликатом натрия и недокромилом натрия. Они используются преимущественно в виде топических форм – назальный спрей, глазные капли или аэрозольный ингалятор для эндобронхиального применения. Подавляющее действие этих лекарств на функции разных типов клеток, участвующих в аллергическом процессе, объясняется одним общим механизмом действия, опосредуемым влиянием на мембранные каналы для ионов хлора. Кромогликат натрия и недокромил натрия тормозит как раннюю, так и позднюю фазы аллергической реакции, снижают гиперреактивность слизистых. Большой опыт применения этих веществ, накопленный за последние 30 лет, показывает их эффективность при аллергическом рините и атопической бронхиальной астме, а также высокий профиль безопасности. Все перечисленные свойства ставят препараты этой группы в ряд первоочередных при выборе лечения для легких форм ринита и в педиатрической практике. Способность тормозить секрецию медиаторов аллергии на тучных клетках показана также у антагониста Н1-рецепторов – азеластина.Таблица 3. Торговые названия стабилизаторов мембран тучных клеток
Топические глюкокортикостероидыПоявившиеся 30 лет назад ингаляционные формы глюкокортикостероидов (ГКС), обладающие принципиально иной фармакокинетикой по сравнению с ГКС системного действия, являются на данном этапе одними из самых эффективных и безопасных средств лечения аллергического ринита.Механизм действия ГКС постоянно изучается. Хорошо известно, что ГКС осуществляют свое действие на клетки путем активации рецептора, который регулирует в ДНК транскрипцию определенных генов-мишеней, ответственных за синтез белковых молекул, участвующих в воспалительном процессе. ГКС воздействуют на многие звенья патогенеза аллергического ринита и полипозного риносинусита. Многие исследователи доказали, что ГКС тормозят синтез целого ряда цитокинов, обладающих провоспалительным действием. Кроме того, они уменьшают индукцию синтазы оксида азота, снижают активность генов, кодирующих синтез ферментов и белковых молекул, участвующих в аллергическом процессе. Все это в конечном счете приводит к уменьшению секреции желез слизистой оболочки и тканевого отека. Эти препараты также снижают чувствительность рецепторов к гистамину и механическим раздражителям, то есть воздействуют и на неспецифическую назальную гиперреактивность. Топические ГКС не действуют на нейтрофилы и макрофаги и потому никак не изменяют иммунный ответ организма на бактериальную инфекцию. Современные интраназальные ГКС обладают высокой местной активностью и незначительными системными эффектами, что объясняется их быстрой метаболической инактивацией в печени. После распыления любого спрея в полости носа от 60 до 96% введенного препарата проглатывается, попадает в желудок и всасывается. В результате даже при интразальном введении препарата могут развиться системные побочные эффекты. Но в случае с топическими ГКС этого не происходит из-за крайне низкой биодоступности, которая объясняется минимальной абсорбцией из желудочно-кишечного тракта и почти полной биотрансформацией препарата до неактивных метаболитов при первом прохождении через печень. Небольшая часть препарата, которая попадает в трахео-бронхиальное дерево и всасывается со слизистой оболочки, также метаболизируется до неактивных субстанций. Изложенные выше особенности фармакокинетики топических ГКС позволяют использовать их в адекватных дозах длительно, а при необходимости – пожизненно, не боясь развития системных побочных эффектов. Следует особо подчеркнуть, что эти особенности присущи только специально разработанным для интраназального применения препаратам, ими не обладают ГКС-препараты системного действия (преднизолон, дексаметазон, бетаметазон, гидрокортизон и др). Поэтому применение перечисленных средств в виде капель для носа должно остаться в истории и уступить место использованию современных форм топических ГКС. В аптеках России сейчас широко доступны интраназальные ГКС-препараты, содержащие беклометазона дипропионат, будесонид, флутиказона пропионат, мометазона фуроат (табл. 4). Выбор именно этих препаратов является наиболее правильным при лечении аллергического ринита на современном этапе. Высокая эффективность топических ГКС подтверждена рядом плацебо-контролируемых клинических исследований. Так, применение мометазона (назонекса) 1 раз в день обычно позволяет на 24 ч купировать все симптомы АР, включая заложенность носа. Мометазон начинает действовать уже в течение 7–12 ч после приема первой дозы, имеет превосходный профиль безопасности, а при длительном применении не только не сушит слизистую носа, но способствует восстановлению ее нормальной структуры. Высокий профиль безопасности препарата позволяет использовать его у детей с 2-х летнего возраста. Таблица 4. Торговые названия топических ГКС
Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ)АСИТ является единственным патогенетическим методом лечения IgE-зависимых аллергических заболеваний и заключается во введении возрастающих доз причинно-значимых аллергенов и обладает продолжительным профилактическим действием после ее завершения. Показанием к проведению АСИТ являются состояния, связанные с сенсибилизацией к аллергенам, полная элиминация которых невозможна, например, при пыльцевой аллергии, аллергии к домашней пыли, инсектной аллергии. АСИТ проводится только врачами-аллергологами и только в специализированных аллергологических кабинетах и клиниках.Особености действия АСИТ Аллерген-специфическое лечение имеет принципиальные преимущества перед всеми другими методами терапии аллергии, так как действует не на симптомы заболевания, а видоизменяет характер реагирования организма на аллерген, вмешивается собственно в патогенез заболевания и потому влияет на все патогенетические звенья аллергического процесса. Клиническая эффективность АСИТ достигает 80–90% и выражается в торможении внешних проявлений заболевания и уменьшении потребности в лекарственных препаратах, что обусловлено следующими, по крайней мере, тремя особенностями действия АСИТ.
Рекомендации для фармацевтовВсех пациентов, которые обращаются к фармацевтам за помощью по поводу аллергического ринита, можно условно разделить на две категории: те, у которых уже выставлен диагноз специалистом и возникла необходимость приобретения лекарств, и тех, у которых нет точного диагноза. Поэтому фармацевту следует кратко расспросить пациента о характере беспокоящих его симптомов.Диагностика аллергического ринита часто сложна, его можно спутать с другими состояниями (инфекционный ринит, синусит, полипоз носа и др.) Наличие заложенности носа, чихания, обильных прозрачных выделений из носа, сопровождающихся конъюнктивитом или кожными симптомами (не всегда), может свидетельствовать об аллергическом рините. Связь жалоб пациента с предшествовавшим контактом с домашними животными, домашней и библиотечной пылью, пребыванием в загородной зоне в весенне-летний период или ранней осенью, ежегодная повторяемость заболевания в один и тот же период также свидетельствуют о возможном аллергическом заболевании. При малейших затруднениях в интерпретации симптомов единственной рекомендацией может быть обращение к врачу. Не следует рекомендовать какое-либо лечение без назначения врача-специалиста следующим категориям больных:
Российский Аллергологический Журнал |